廣東省血液透析所（中心）管理規(guī)范（2016年版）
發(fā)布時間：
2024-08-05 11:25
來源：
為規(guī)范血液透析所（中心）的管理工作，提高血液透析治療水平，有效預(yù)防和控制經(jīng)血液透析導(dǎo)致的醫(yī)源性感染，提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)章，制定本規(guī)范。
一、機(jī)構(gòu)管理
（一）血液透析所（中心）應(yīng)當(dāng)制定并落實(shí)管理規(guī)章制度，有國家制定或者認(rèn)可的技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，明確工作人員崗位職責(zé)，落實(shí)醫(yī)源性感染的預(yù)防和控制措施，保障血液透析治療安全、有效地開展。
（二）血液透析所（中心）應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)療質(zhì)量安全管理部門，建立全面質(zhì)量管理體系，負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)控工作，履行以下職責(zé)：
1.對規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程的落實(shí)情況進(jìn)行檢查；
2.對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)源性感染管理、器械和設(shè)備管理、一次性醫(yī)療器具管理等方面進(jìn)行檢查；
3.對透析治療區(qū)、治療室、水處理間、濃縮液配液間等重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，提出控制措施；
4.對工作人員的職業(yè)安全防護(hù)和健康管理提供指導(dǎo)；
5.預(yù)防控制醫(yī)源性感染；
6.對病歷書寫、保存進(jìn)行指導(dǎo)和檢查；對血液透析病例信息登記進(jìn)行督查，并保障登記數(shù)據(jù)的真實(shí)性和及時性；
7.對設(shè)置的藥房、檢驗(yàn)科和消毒供應(yīng)室等進(jìn)行指導(dǎo)和檢查，并提出質(zhì)量控制改進(jìn)意見和措施；
8.對醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算進(jìn)行檢查，并提出控制措施；
（三）血液透析所（中心）應(yīng)當(dāng)設(shè)置獨(dú)立的醫(yī)療質(zhì)量安全管理部門或配備專職人員，其負(fù)責(zé)人或?qū)Ｂ毴藛T應(yīng)當(dāng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士長擔(dān)任，具備相關(guān)專業(yè)知識和管理工作經(jīng)驗(yàn)。
二、質(zhì)量管理
（一）血液透析所（中心）應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)制度，定期開展醫(yī)療質(zhì)量控制工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。
（二）血液透析所（中心）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照血液透析技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程開展工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程，制定嚴(yán)格的接診制度，施行患者實(shí)名制管理。
（三）血液透析所（中心）應(yīng)當(dāng)建立透析液、透析用水質(zhì)量監(jiān)測管理制度，建立與患者結(jié)局相關(guān)的血液透析質(zhì)量管理與控制指標(biāo)，并進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測、分析和報告。
（四）血液透析所（中心）醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施和調(diào)整患者透析治療方案，評估透析質(zhì)量，初步處理出現(xiàn)的并發(fā)癥，并負(fù)責(zé)將不符合診療條件的患者安全轉(zhuǎn)診到協(xié)議綜合醫(yī)院，按照有關(guān)規(guī)定做好相關(guān)記錄。
（五）血液透析所（中心）護(hù)士協(xié)助醫(yī)師實(shí)施患者透析治療方案，觀察患者病情、監(jiān)測影響透析質(zhì)量的敏感指標(biāo)及機(jī)器運(yùn)行狀況，嚴(yán)格執(zhí)行核對制度、消毒隔離制度和各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程。
（六）血液透析所（中心）應(yīng)當(dāng)根據(jù)透析機(jī)和患者的數(shù)量以及透析環(huán)境布局，合理安排護(hù)士，每名護(hù)士每班負(fù)責(zé)治療和護(hù)理的患者應(yīng)當(dāng)相對集中，且數(shù)量不超過5名。
（七）血液透析所（中心）技師負(fù)責(zé)透析設(shè)備日常維護(hù)，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)，定期進(jìn)行透析用水及透析液的監(jiān)測，確保其符合質(zhì)量要求。
（八）血液透析所（中心）根據(jù)工作需要，可以配備血液透析器復(fù)用工作人員，血液透析器復(fù)用工作人員必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握有關(guān)操作技術(shù)規(guī)程。
（九）設(shè)置藥房、檢驗(yàn)科等輔助功能單元的血液透析所（中心），應(yīng)當(dāng)配備具有相應(yīng)資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，按照相應(yīng)的規(guī)范開展工作。
（十）血液透析所（中心）應(yīng)當(dāng)建立血液透析患者登記及醫(yī)療文書管理制度，加強(qiáng)血液透析患者的信息管理。
（十一）血液透析所（中心）應(yīng)當(dāng)建立良好的醫(yī)患溝通機(jī)制，按照規(guī)定對患者履行告知義務(wù)，加強(qiáng)溝通，維護(hù)患者合法權(quán)益。
（十二）血液透析所（中心）應(yīng)當(dāng)建立透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度，確保透析液和透析用水的質(zhì)量和安全。水質(zhì)監(jiān)測應(yīng)每月1次，監(jiān)測結(jié)果原始單據(jù)應(yīng)保留2年以上。
（十三）血液透析所（中心）使用的水處理系統(tǒng)、透析機(jī)、中空纖維透析器、透析管路、動靜脈穿刺針等應(yīng)當(dāng)按照國家公布的Ⅲ類醫(yī)療器械和衛(wèi)生部《血液凈化2010標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》相關(guān)要求進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)和管理。
（十四）血液透析所（中心）應(yīng)當(dāng)為透析設(shè)備建立檔案，對透析設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)，保證透析機(jī)及其他相關(guān)設(shè)備正常運(yùn)行。
三、感染預(yù)防與控制
（一）血液透析所（中心）應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)源性感染的預(yù)防與控制工作，建立并落實(shí)相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范，科學(xué)設(shè)置工作流程，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險。
（二）血液透析所（中心）的建筑布局應(yīng)當(dāng)遵循環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的原則，做到布局合理、分區(qū)明確、標(biāo)識清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本要求。
（三）血液透析所（中心）應(yīng)當(dāng)分為血液透析工作區(qū)、輔助功能區(qū)和生活區(qū)。血液透析工作區(qū)，包括普通治療區(qū)、隔離治療區(qū)（或間）、水處理間、治療室、濃縮液配夜間、復(fù)用間、候診區(qū)、接診區(qū)、儲存室、污物處理區(qū)和護(hù)士站、醫(yī)生辦公室等基本功能區(qū)域；輔助功能區(qū)，包括醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算區(qū)、藥房、檢驗(yàn)室等（也可委托有相關(guān)資質(zhì)的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)科、檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)或消毒供應(yīng)中心承擔(dān)相關(guān)任務(wù)），以及病案、信息、院感管理等醫(yī)療質(zhì)量安全管理部門。生活區(qū)包括茶水間、休息間、沐浴間等。
（四）血液透析所（中心）的工作區(qū)域應(yīng)當(dāng)達(dá)到以下要求：
1.透析治療區(qū)、治療室等區(qū)域應(yīng)當(dāng)達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定III類環(huán)境的要求。
2.患者使用的床單、被套、枕套等物品應(yīng)當(dāng)一人一用一更換。
3.患者進(jìn)行血液透析治療時應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制非工作人員進(jìn)入透析治療區(qū)。
（五）血液透析所（中心）應(yīng)設(shè)有隔離透析治療區(qū)或者獨(dú)立的隔離透析治療間，配備專門治療用品和相對固定的工作人員，用于對需要隔離的患者進(jìn)行血液透析治療。
（六）血液透析所（中心）應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)院感染管理辦法》，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達(dá)到以下要求：
1.進(jìn)入患者組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；
2.接觸患者皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平；
3.各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。血液透析所（中心）使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。
（七）每次透析結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對透析單元內(nèi)透析機(jī)等設(shè)備設(shè)施表面、物品表面進(jìn)行擦拭消毒，對透析機(jī)進(jìn)行有效的水路消毒，對透析單元地面進(jìn)行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時使用消毒液擦拭。
（八）血液透析所（中心）應(yīng)當(dāng)根據(jù)設(shè)備要求定期對水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗消毒，并定期進(jìn)行水質(zhì)檢測。每次沖洗消毒后應(yīng)當(dāng)測定管路中消毒液殘留量，確保安全。
（九）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入透析治療區(qū)應(yīng)當(dāng)穿工作服、換工作鞋。醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行治療或者護(hù)理操作時應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療護(hù)理常規(guī)和診療規(guī)范，在診療過程中應(yīng)當(dāng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技術(shù)。
（十）血液透析所（中心）應(yīng)當(dāng)建立嚴(yán)格的接診制度，對初次接診的的透析患者應(yīng)按照原衛(wèi)生部《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》相關(guān)規(guī)定進(jìn)行傳染病感染的相關(guān)檢查，并開展監(jiān)測。
（十一）乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應(yīng)當(dāng)分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進(jìn)行專機(jī)血液透析，治療間或者治療區(qū)、血液透析機(jī)相互不能混用。
（十二）血液透析所（中心）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照血液透析器復(fù)用的有關(guān)操作規(guī)范，對可重復(fù)使用的透析器進(jìn)行復(fù)用。
（十三）血液透析所（中心）應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度，開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和感染病例監(jiān)測。發(fā)現(xiàn)問題時，應(yīng)當(dāng)及時分析原因并進(jìn)行改進(jìn)；存在嚴(yán)重隱患時，應(yīng)當(dāng)立即停止透析工作并進(jìn)行整改。
（十四）血液透析所（中心）發(fā)生經(jīng)血液透析導(dǎo)致的醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)院感染管理辦法》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報告。
（十五）血液透析所（中心）的醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類和處理。
四、人員培訓(xùn)和職業(yè)安全防護(hù)
（一）血液透析所（中心）應(yīng)當(dāng)制定并落實(shí)工作人員的培訓(xùn)計(jì)劃，使工作人員具備與本職工作相關(guān)的專業(yè)知識，落實(shí)相關(guān)管理制度和工作規(guī)范。
（二）血液透析所（中心）應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)和健康管理工作，提供必要的防護(hù)用品，定期進(jìn)行健康檢查，必要時，對有關(guān)人員進(jìn)行免疫接種，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。
（三）血液透析所（中心）工作人員在工作中發(fā)生被血液污染的銳器刺傷、擦傷等傷害時，應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)的處理措施，并及時報告機(jī)構(gòu)內(nèi)的相關(guān)部門。
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